¿Hay límites para la medicina personalizada en diabetes?

Prof. Ramon Gomis, Director de la Cátedra Fundación AstraZeneca de Innovación en Diabetes

 

Si entendemos que el objetivo de la medicina personalizada es diagnosticar y tratar con precisión al enfermo que sufre de diabetes, se nos plantea una gran pregunta: ¿Es que no diagnosticamos y tratamos con precisión a los enfermos que padecen diabetes? No respondo la pregunta, sino que lo dejo para el lector. No sé responderla adecuadamente, o mejor dicho, no sabría responderla con precisión. Puedo sí hacer algunas consideraciones:

 

La primera pretende reflexionar sobre de qué diabetes estamos hablando cuando hablamos de diabetes. ¿De diabetes tipo 1? ¿Diabetes tipo 2? ¿Y de qué forma de diabetes tipo 1? ¿En adultos o en niños?  ¿O de diabetes tipo 2 asociada a obesidad o sin obesidad en un anciano? Si se dan cuenta, por empezar no sé de qué diabetes estoy hablando cuando hablo de diabetes porque todas las que me he referido son bien distintas y van a necesitar –en el tiempo- tratamientos distintos y su respuesta al tratamiento será también variada.  ¿Y por qué? La razón estriba en que nosotros hemos diagnosticado a todos los enfermos por un marcador metabólico -la hiperglicemia- que puede ser consecuencia de distintas alteraciones fisiológicas. ¿Qué queremos decir con ello? Pues que una misma concentración de azúcar en sangre responde a un trastorno distinto. Hemos avanzado, sí, cuando consideramos que la diabetes tipo 1 tiene – como consecuencia del tipo de alteración fisiológica- riesgo de coma por cetoacidosis y que la diabetes tipo 2 no lo tiene.  O cuando creemos que una diabetes tipo 2 asociada a obesidad va a beneficiarse de una pérdida de peso.  Pero son generalizaciones muy amplias, pues en muchas ocasiones causas distintas nos llevan a una misma alteración, pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 que responden igual o distinto a la aparición de neuropatía. No hay duda que un diagnóstico más preciso sería necesario y que este diagnóstico más preciso sólo puede referirse a la causa de la enfermedad, causa que en las personas con diabetes estará relacionada con alteraciones genéticas y  epigenéticas, que comportaran cambios en el patrón de proteínas y metabolitos. Para ser más precisos necesitamos este diagnóstico, y para este diagnóstico las clasificaciones clásicas nos son poco útiles. Necesitamos desarrollar la medicina de precisión, y no sólo en cáncer o enfermedades neurodegenerativas, sino también en diabetes.

  La segunda consideración hace referencia al tratamiento. Tenemos un arsenal de agentes orales. ¿Todos los enfermos con diabetes mellitus tipo 2 responden igual? ¿Son exclusivos para los pacientes con diabetes tipo 2? Hay más preguntas, pero para no cansar al lector voy a centrarme en estas dos. La mayoría de enfermos que padecen diabetes tipo 2 inician su tratamiento con un medicamento: la metformina. Pues bien hay entre un 20 y 30% que al cabo de seis meses relatan padecer episodios de trastornos gastrointestinales, diarreas, etc. Algunos de ellos no contaron a su médico que les prescribimos metformina, y al final éste les remitió al gastroenterólogo que, frente a los síntomas crónicos de diarrea, les practicó una colonoscopia. Era tan fácil retirarle la medicación pero mejor habría sido no prescribir el medicamento si hubiéramos dispuesto de test in vitro que nos indicara que el enfermo en cuestión padecía una alteración genética que le hacía intolerante a la metformina. Necesitamos la farmacogenómica, un test genético simple que hubiera evitado una inadecuada prescripción. Ahora vamos a responder la segunda pregunta. Sabemos que sólo la diabetes mellitus tipo 2 es tributaria de agentes orales que reducen la resistencia a la insulina o que favorecen la secreción de insulina, y nunca darlos en diabetes tipo1. Pero gracias a la genómica, hoy día sabemos que hay niños que, en los primeros meses de vida, padecen una diabetes grave,  y que muchos de ellos son diagnosticados por la edad y la cetonuria de diabetes tipo 1, pero que  tienen una mutación en los canales de potasio en la célula beta. Y si es así, si el médico fue avispado y les hizo un test, ya pueden ir retirando la insulina y administrándoles un agente oral, una sulfonilurea, con la tranquilidad de que el enfermo, el niño, seguirá muy bien controlado, más que con la insulina, con este medicamento antiguo, el primer agente oral. No hay límites. La medicina personalizada puede ser útil a tos los enfermos con diabetes, a todos. Sólo se requiere más investigación en farmacogenómica, en nutrigenómica, en genómica dura y pura, y en metabolómica. Vaya, meterse en el universo de las ómicas. La semana próxima hablaremos de ellas.